Traitements Anti-paludiques

1. Règles et Buts généraux du traitement

Il est fondamental de rappeler la règle d’or en matière de paludisme.
Elle stipule que toute prescription de médicament antimalarique doit obligatoirement être précédée d’un prélèvement sanguin, goutte épaisse ou frottis, afin de rechercher l’hématozoaire.
Le but essentiel de la thérapeutique du paludisme est la destruction des formes érithrocytaires du parasite et fait appel aux schizontocides (quinine et amino 4 quinoléine essentiellement).
La réponse à la thérapeutique dépend :
- des médicaments utilisés (schizontocide d’action directe et rapide ou d’action indirecte et lente),
- de leur posologie et de la voie d’administration,
- de l’hématozoaire en cause et de la sensibilité de cet hématozoaire vis-à-vis du schizontocide choisi,
- de l’état clinique et immunologique du sujet au moment de la mise en route de la thérapeutique.

2. Classification Générale

La classification général des antipaludiques se centre sur quatre critères suivants:
- Le point d'impact: on a les schizonticides et les gamétocides.
- L'origine du principe actif: naturelle ou synthétique.
- La caractéristique de l'action: rapide ou lente.
- La famille chimique.

2.1. Point d'impact

Les parasites du paludisme subissent un développement cyclique au cours duquel ils doivent passer par certaines phases chez l'hôte invertébré (par exemple, fécondation et sporogonie chez les moustiques anophèles) et par d'autres chez l'hôte vertébré (par exemple, schizogonie exoérythrocytaire, schizogonie sanguine et gamétocytogenèse).
Compte tenu des nombreux stades de développement différents des plasmodies, plusieurs possibilités s'offrent pour les antipaludiques.
Les médicaments, amino 4 quinoléines, dont l’action essentielle est la destruction des schizontes et des corps en rosace, seules formes responsables des manifestations cliniques de la maladie, forment le groupe des schizontocides.
Les amino 8 quinoléines, actifs sur les formes exoérythrocytaires et sur les gamétocytes, constituent le groupe des gamétocytocides.

2.2. Principe actif

a) Médicaments schizontocides
Ils agissent sur le noyau de l’hématozoaire, au niveau de l’acide désoxyribonucléique, par inhibition de la réplication, arrêtant ainsi la schizogonie.
Ils empêchent la transformation de l’acide para-amino-benzoïque en métabolite indispensable à la croissance du parasite intraglobulaire. Le mécanisme d’action de ces substances explique leur effet retard et leur intérêt moindre en médecine d’urgence. En pratique, il faut associer en antifolique et un antifolinique afin de réduire les possibilités de résistance et d’accroître la rapidité de action.
b) Gamétocytocides
Cet ensemble médicamenteux n’est pas de premier plan et les gamétocytocides ne sont pas utilisés dans le traitement des manisfestations cliniques du paludisme. Ce sont des amino 8 quinoléines agissant sur les gamétocytes, empêchant la transmission de l’espèce plasmodiale au moustique par rupture du cycle sporogonique.
Ils permettent d’éviter les rechutes lorsqu’un sujet est soustrait à de nouveaux apports plasmodiaux, en agissant sur les formes pré érythocytaires.
En somme, ces médicaments peuvent être employés pour arrêter la maturation des gamétocytes. Dans une certaine mesure, ils préviennent les accès de reviviscence schizongonique observés avec Plasmodium vivax, ovale et malariae.

2.3. Caractéristique de l'action

a) Médicaments schizontocides à action directe
L’absorption de ces médicaments, particulièrement rapide à travers la muqueuse digestive, les faits utiliser en thérapeutique d’urgence, d’autant que les résistances susceptibles de se développer ne s’extériorisent que très lentement.

b) Médicaments schizontocides à action indirecte
Le mécanisme d’action de ces substances explique leur effet retard et leur intérêt moindre en médecine d’urgence.

3. Classification Physiopathologique

Les médicaments, amino 4 quinoléines, dont l’action essentielle est la destruction des schizontes et des corps en rosace, seules formes responsables des manifestations cliniques de la maladie, forment le groupe des schizontocides. Les amino 8 quinoléines, actifs sur les formes exoérythrocytaires et sur les gamétocytes, constituent le groupe des gamétocytocides.

3.1. Schizontocides

a) Médicaments schizontocides à action directe
Ils agissent sur le noyau de l’hématozoaire, au niveau de l’acide désoxyribonucléique, par inhibition de la réplication, arrêtant ainsi la schizogonie. L’absorption de ces médicaments, particulièrement rapide à travers la muqueuse digestive, les faits utiliser en thérapeutique d’urgence, d’autant que les résistances susceptibles de se développer ne s’extériorisent que très lentement.

b) Médicaments schizontocides à action indirecte
Ils empêchent la transformation de l’acide para-amino-benzoïque en métabolite indispensable à la croissance du parasite intraglobulaire. Le mécanisme d’action de ces substances explique leur effet retard et leur intérêt moindre en médecine d’urgence. En pratique, il faut associer en antifolique et un antifolinique afin de réduire les possibilités de résistance et d’accroître la rapidité de action.

2. Gamétocytocides

Cet ensemble médicamenteux n’est pas de premier plan et les gamétocytocides ne sont pas utilisés dans le traitement des manisfestations cliniques du paludisme. Ce sont des amino 8 quinoléines agissant sur les gamétocytes, empêchant la transmission de l’espèce plasmodiale au moustique par rupture du cycle sporogonique. Ils permettent d’éviter les rechutes lorsqu’un sujet est soustrait à de nouveaux apports plasmodiaux, en agissant sur les formes pré érythocytaires. En somme, ces médicaments peuvent être employés pour arrêter la maturation des gamétocytes. Ils peuvent aussi être emplyés « chez le rapatrié » pour réaliser un traitement réellement « curatif » du paludisme. Dans une certaine mesure, ils préviennent les accès de reviviscence schizongonique observés avec Plasmodium vivax, ovale et malariae.

4. Efficacité des médicaments antipaludiques et pharmacorésistance

Le suivi de l’efficacité des antipaludiques est un élément essentiel de la lutte contre le paludisme.

4.1. Efficacité des médicaments antipaludiques

Les études d’efficacité thérapeutique sont des évaluations prospectives des réponses cliniques et parasitologiques au traitement du paludisme sans complications en observation directe.

L’OMS a mis au point un protocole standard pour suivre l’efficacité thérapeutique ainsi que des outils d’analyse des résultats des études. Le recours à ces procédures normalisées facilitent la comparaison, dans la durée, des résultats entre les régions et à l’intérieur de celles-ci.

4.2. Résistance aux médicaments antipaludiques

À ce jour, la résistance du parasite a été observée chez 3 des 5 espèces de plasmodies connues pour parasiter l’homme: P. falciparum, P. vivax et P. malariae. La résistance des parasites entraîne une élimination tardive ou incomplète des parasites dans le sang du patient lorsque la personne est traitée par un antipaludique. Le problème de la résistance aux médicaments antipaludiques se complique d’une résistance croisée, à savoir que la résistance à un médicament rend le parasite résistant à d’autres médicaments de la même famille chimique ou ayant un mode d’action comparable.
La résistance aux médicaments antipaludiques et les échecs thérapeutiques peuvent se définir de la manière suivante:
- la résistance aux antipaludiques se définit comme la capacité d’une souche parasitaire à survivre et/ou à se multiplier malgré l’administration et l’absorption d’un médicament donné en doses égales ou supérieures à celles habituellement recommandées mais qui restent dans les limites de tolérance du sujet;
- la multirésistance implique une résistance à plus de 2 composés antipaludiques actuellement en usage et appartenant à des classes chimiques différentes;
- l’échec thérapeutique se définit comme une incapacité à éliminer les parasites du sang du patient ou à prévenir leur recrudescence après l’administration d’un antipaludique. De nombreux facteurs contribuent à l’échec thérapeutique, notamment une posologie inadéquate, une mauvaise observance du traitement par le patient, la mauvaise qualité des médicaments, les interactions médicamenteuses ainsi que la résistance aux médicaments.

2.4. Familles Chimiques

Classes

I. 4-Aminoquinoléine
Médicaments: Chloroquine

II. Arylaminoalcools
Médicaments: Quinidine, Quinine and Méfloquine

III. Phénanthrylcarbinols
Médicaments: Halofantrine

IV. Artémisinine et ses dérivés
Médicaments: Artémisinine, Artéméther and Artésunate

V. Antimétabolites
Médicaments: Proguanil, pyriméthamine, Sulfadoxine and Sulfalène Dapsone

VI. 8-Aminoquinoléines
Médicaments: Primaquine

5. Vaccins Anti-paludiques

Les parasites du paludisme subissent un développement cyclique au cours duquel ils doivent passer par certaines phases chez l'hôte invertébré (par exemple, fécondation et sporogonie chez les moustiques anophèles) et par d'autres chez l'hôte vertébré (par exemple, schizogonie exoérythrocytaire, schizogonie sanguine et gamétocytogenèse). Compte tenu des nombreux stades de développement différents des plasmodies, plusieurs possibilités s'offrent pour les vaccins antipaludiques.

Des vaccins dirigés contre les sporozoites préviendraient l'infection de l'hôte vertébré, mais pour être utiles ils devraient conférer une immunité pleinement efficace et stérilisante, car le développement d'un unique sporozoite en schizonte tissulaire suffirait pour que le paludisme s'installe chez l'hôte.

Les vaccins dirigés contre les mérozoites empêcheraient ces derniers d'infecter les érythrocytes et s'opposeraient donc à la production des formes parasitaires responsables des manifestations cliniques de la maladie.

Les vaccins dirigés contre les gamètes ne seraient pas protecteurs pour l'hôte vertébré, car ces formes ne sont pas associées à la pathogénicité et, normalement, ne se rencontrent pas chez le vertébré. Un tel vaccin inactiverait les gamètes males qui sont formes à partir des gamétocytes males introduits dans l'intestin du moustique au cours du repas sanguin. En rendant la fécondation impossible, cela empêcherait l'infection du moustique et par la production de sporozoites.

Les vaccins anti-gamètes réduiraient la transmission du paludisme et seraient donc un instrument précieux en santé publique.

Tous les vaccins mentionnes ci-dessus ont donc des indications spécifiques pour la lutte antipaludique, mais on peut concevoir que des situations épidémiologiques particulières exigent l'administration d'une association de vaccins.